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ボタン入会申込み

入会を申し込まれる方は、下記、入会申込フォームに入力後、送信して下さい。
申込を頂きました方へは、事務局より入会に関しましてのご案内をさせていただきます。
もし、メールにて送信できない場合は、当ページをプリントアウトしてご記入後、
下記宛てにFAXにてお送り下さい。


事務局・問い合わせ先
大阪地域医療ケア研究会

  
070 - 5571 - 9078( 中村)   E-mail: 
   
 

 

「大阪地域医療ケア研究会」
申込みフォーム(団体用)

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団体種別
代表者名
(漢字) 全角入力 姓名の間に全角スペース (入力例:山田 太郎)
(ふりがな) 全角入力 姓名の間に全角スペース (入力例:やまだ たろう)
(全角ひらがな入力)
連絡先住所
(入力例:000-0000)
↓都道府県、市区町村郡、町名、丁目、番地、号を入力して下さい。
電話番号
(半角入力)
例:06-XXXX-XXXX(市外局番から入力)
FAX番号
(半角入力)
例:06-XXXX-XXXX(市外局番から入力)
電子メール
(半角入力)
例:abc@aaa.co.jp
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